МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ФОРМИРОВАНИЮ КОРПОРАТИВНОЙ СТРАТЕГИИ УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ
На основании результатов анализа эволюции подходов к управлению безопасностью полетов обоснована целесообразность формирования корпоративной «проактивной» стратегии управления безопасностью полетов с сохранением функций нормативного обеспечения безопасности на этапе внедрения системы управления безопасностью полетов эксплуатанта. Показана возможность и условия перехода к активной стратегии превентивного управления безопасностью полетов в авиакомпании.
По сложившейся традиции производство полетов строится на основе законов и нормативных положений, большая часть которых своими требованиями, прямо или косвенно, направлена на поддержание или повышение безопасности полетов (БП). Такой «традиционный» подход к БП, часто именуемый нормативным [1], а с 2006 года – «ретроактивным» [2] обеспечением БП, был и остается неотъемлимым элементом деятельности всех видов авиации. Нормативное обеспечение БП, как показала многолетняя летная практика, позволяет довольно эффективно предотвращать повторение ранее имевших место авиационных происшествий (АП), причины которых достоверно установлены. Особенно высока его эффективность в масштабе государства или отрасли, в условиях массовой эксплуатации ограниченного по количеству типов парка многосерийных воздушных судов (ВС). Мероприятия по обеспечению БП, выполнявшиеся, как правило, в соответствии с требованиями нормативных документов, были достаточно успешными и эффективными, потому стали естественной необходимостью.
По данным ИКАО на регулярных авиалиниях количество погибших на 100 миллионов пассажиро-километров, начиная с 1960 г., стабильно снижалось более чем в два раза за каждые 5 лет: с 0,75 (1965 г.) до 0,08 (1975 г.). Однако в период 1975-1986 гг. (за два пятилетия) указанный показатель остался на уровне 0,08÷0,09, что явилось основанием для предположения о достижении предела эффективности нормативного обеспечения БП [1]. При этом, как показывает анализ причин АП, происшествия продолжали иметь место даже в случаях, когда выполнялись требования всех действующих нормативных документов.
Стабилизация достигнутого уровня БП (при не исключенных АП) в последние годы минувшего тысячелетия подтверждается статистическими данными корпорации «Boeing»: одна авария с человеческими жертвами на 1 000 000 полетов. Причем основные причины АП (в гражданской авиации) оставались теми же, что и в течение предшествовавших 8-10 лет [3].
Приведенные цифры дают основание согласиться с предположением о том, что описанный традиционный метод управления уровнем БП исчерпал свой практический потенциал, достиг предельного уровня эффективности и требует если не замены, то серьезных качественных изменений.
ИКАО на Специализированных совещаниях пришло к выводу о том, что предотвращение АП должно предусматривать мероприятия, дополняющие нормативные процедуры обеспечения БП. Упомянутая деятельность отличается от традиционного нормативного обеспечения БП тем, что она связана с активным поиском так называемых аварийных факторов. Естественно, что эти факторы необходимо устранять и избегать их появлений. (Под фактором понимают любое условие, явление или обстоятельство, которое может привести к происшествию). В результате такого заключения Специализированного совещания ИКАО в 1984 году подготовлено Руководство по предотвращению АП (РПАП), в котором сделан вывод о необходимости дополнительных мер «ненормативного характера», а в качестве задачи на будущее признана разработка более совершенных методов и программ предотвращения АП. Сделано заключение о том, что последующее развитие авиации сопряжено с появлением новых аварийных факторов. Были сформулированы требования по объединению усилий всех секторов авиационной индустрии, включая руководство, летный и инженерно-технический персонал, разработчиков, производителей и государственные учреждения. Показана необходимость проведения, как на государственном, так и на корпоративном уровнях, программ по предотвращению АП, дополняющих традиционные нормативные мероприятия [1].
Вероятностно-статистическим анализом авиационных событий, их факторным анализом подтверждается, что при сравнительно малой располагаемой выборке столь редких событий, к которым относятся АП, при ограниченной совокупности комбинаций потенциально неблагоприятных факторов (НФ) полета (совокупность комбинаций ограничивается по критерию практически невероятных событий, т.е. с вероятностью менее 10-12), при условии ординарности (событие возможно только по одной из возможных комбинаций НФ) и отсутствия последействия, характерно:
1. Количество возможных (потенциальных) комбинаций неблагоприятных факторов, способствующих развитию АП, значительно больше, чем количество происходящих АП (количество комбинаций НФ, обусловивших АП) за ограниченный период наблюдения, каким является жизненный цикл типа ВС. Значительная часть возможных комбинаций НФ не успевают сформировать АП в силу малой вероятности появления.
2. Практически невероятное событие (Р≤10 в -12 ст.), обусловленное проявлением одной из комбинаций возможных НФ в своей совокупности формируют уже маловероятное (10 в -12≤Р≤10 в -9), или вполне вероятное (Р≥10 в -9) событие при количестве комбинаций НФ, превышающем 103.
Очевидно, что абсолютное устранение влияния даже одной какой-либо комбинации НФ, выявленной при расследовании очередного АП, предотвращает повторение именно такого АП, снижает суммарную вероятность АП в незначительной степени. В тоже время, устранение отдельного потенциального НФ (как и его связей), формирующего в двух и более комбинациях с другими НФ наибольшую составляющую в суммарной вероятности АП, дает снижение Р(АП) не менее, чем на порядок.
В Приложении 6 к Конвенции о Международной гражданской авиации [4] изложено требование к эксплуатантам о введении с 1 января 2009 г. системы управления безопасностью полетов (СУБП) с предполагаемыми элементами активного управления, поскольку от СУБП требуется, как минимум:
- определять риски в области БП;
- обеспечивать принятие действий, необходимых для поддержания приемлемого уровня БП;
- предусматривать проведение постоянного мониторинга и регулярной оценки обеспечиваемого уровня БП;
- иметь целью постоянное повышение уровня БП.
Дополнительно к РПАП в Руководстве ИКАО по управлению безопасностью полетов (РУБП) – 2006 г. [2] на основе описанного в РПАП подхода впервые сформулированы две, на первый взгляд несовмещаемые, стратегии управления безопасностью полетов, рекомендуемые эксплуатантам ВС к принятию (рис. 1):
- ретроактивная;
- проактивная.
Согласно РУБП, для ретроактивной стратегии (расследование АП и инцидентов) характерно:
А. Соблюдение минимальных требований БП;
Б. Оценка достигнутого уровня БП на основе подлежащих уведомлению происшествий и инцидентов. Отмечается, что оценка производится в условиях ограничений:
- анализ авиационного события концентрируется исключительно на имевших место фактах происшедшего;
- неизбежная информационная недостаточность процедур определения тенденций, особенно тех, к которым причастен человек («человеческий фактор»);
- отсутствие анализа «коренных причин» и скрытых (не выявленных) НФ, способствующих снижению функциональной надежности человека.
В. Запаздывание профилактических мероприятий, которые упредили бы изобретательность человека в синтезе новых ошибок.
Увеличить guziy-2008-09-1.gif (14кб)
Рис. 1. Стратегии управления безопасностью полетов, предлагаемые эксплуатантам (согласно РУБП)
Проактивная стратегия предусматривает активный сбор информации о БП из различных источников. Предполагается, что риск АП может быть сведен к минимуму путем выявления «уязвимых» мест прежде, чем они дадут сбой (если принимаются меры по снижению идентифицированного риска АП). При этом выявляются системные небезопасные условия, для чего используются:
- системы представления данных, необходимых для выявления скрытых небезопасных условий (т.е. данных об опасных факторах и инцидентах);
- результаты обследования состояния авиационно-транспортной системы, выполняемого с целью получения информации (замечаний) о факторах и условиях, способствующих развитию авиационных событий;
- анализ полетной информации с бортовых регистраторов (анализ зарегистрированных и выявленных нарушений и отклонений в полете);
- результаты оперативного инспектирования и проверок аспектов производства полетов, выявленные «тонкие» места (до их непосредственного проявления в полете).
- оценки степени реализации требований разработчиков и изготовителей.
Содержащиеся в РУБП критические комментарии по ретроактивному управлению БП делают выбор стратегии для эксплуатанта однозначным, - в пользу проактивной.
Однако анализ условий, в которых функционирует авиационно-транспортная система (АТС) в РФ, а также многочисленные факты допускаемых нарушений и отклонений от нормативных требований, убеждают в том, что отказываться от нормативного обеспечения БП еще не пришло время, но очевидна своевременность и необходимость придания стратегии управления БП требуемой от эксплуатанта активности.
Поэтому авиакомпании-лидеры в достигнутом уровне БП, осознанно и преднамеренно, как «ТРАНСАЭРО», или, отдавая дань моде и сложившейся традиции одновременно, принимают проактивную стратегию, не отказываясь, а совершенствуя те подходы, которые характерны для нормативной стратегии обеспечения БП (рис. 2).
Принятая проактивная стратегии управления БП, совмещенная с ретроактивной, соответствует стандарту системы управления безопасностью полетов эксплуатанта (SMS-P), принятому в качестве минимального Службой летных стандартов Федерального авиационного управления (FAA) США - AFS-800 [5]. В AFS-800 изложены процессы, относящиеся как к управлению рисками в области БП, так и к «поддержке качества БП: соблюдению требований».
Наличие двух взаимосвязанных контуров управления БП в СУБП при реализации совмещенной стратегии в значительной степени расширяет функции и процедуры контроля за показателями БП. Эволюция задач, методов, способов и средств контроля за показателями БП, обусловленная выбором стратегии управления БП, представляет особый интерес на этапе внедрения корпоративной СУБП и заслуживает отдельного рассмотрения.
Анализ характерных, описанных в РУБП черт проактивной стратегии управления БП позволяет утверждать, что ей присущи признаки активности, но только фрагментарно, т.е. “proactive” следует понимать, как «предактивная». Управлять, тем более активно, можно только тем, что измеряемо. Поэтому необходимым условием активности управления является количественное оценивание управляемых параметров, которое позволяет не только фиксировать тенденции динамики уровня БП, т.е. состояния объекта управления (в данном случае - АТС), но:
- оценивать (в первую очередь) степень изменения текущего состояния системы – по показателям БП;
- оценивать скорость изменения текущего состояния;
- прогнозировать риск АП как на предстоящий полет, так и на предстоящий период эксплуатации АТС;
- отрабатывать направленные на конкретные компоненты АТС управляющие воздействия, соответствующие величине отклонения от заданного уровня и располагаемым ресурсам.
Требуемое ИКАО задание приемлемого уровня и динамики БП [2] (с контролем соответствия требованиям), предусматривает количественное оценивание текущих значений параметров состояния (т.е. БП) и их положительной динамики в авиакомпании, в том числе таких параметров, которые невозможно определить в масштабе одной авиакомпании (например, количество или доля АП на 100 000 часов летного времени, т.е. относительное количество авиационных событий, которых в наблюдаемом периоде не было). Таким образом, количественное оценивание параметров БП является необходимым (требуемым) условием реализации проактивного управления БП, а тогда, с использованием соответствующего методического и математического обеспечения [6] не представляет сложности реализация не только проактивного, но и активного управления уровнем БП даже на корпоративном уровне.
Исходя из вышеизложенного, в авиакомпании «Трансавиа» принята активная стратегия превентивного управления уровнем БП, направленная на предотвращение АП через управление риском АП в предстоящих полетах [7, 8] - в пределах устанавливаемого уровня БП, определяемого системой количественных показателей, в первую очередь тех, которые рекомендованы РУБП и по которым ИКАО задает уровень БП [2]. Устанавливаемый в авиакомпании уровень БП на год отражает реально достижимое состояние АТС, но не ниже наивысшего из уровней БП: задаваемого ИКАО (с учетом требований по ежегодному повышению БП) и приемлемого в РФ (при определении такового).
Увеличить guziy-2008-09-2.gif (15кб)
Рис. 2. Стратегии управления безопасностью полетов авиакомпании «Трансаэро»
Реализация превентивности управления может быть обеспечена введением в корпоративную СУБП ряда методически и алгоритмически обеспеченных процедур, в том числе:
- регулярный текущий анализ аспектов безопасности;
- идентификация риска АП по совокупности неблагоприятных факторов полета;
- количественное оценивание факторов риска АП (по вероятности/частотности появления и тяжести вероятного авиационного события);
- количественное оценивание факторов, предотвращающих АП;
- априорное количественное оценивание суммарного риска АП по информации о текущем состоянии АТС;
- сравнение текущего риска АП (RАПтек) с задаваемым уровнем (RАПзад).
При RАПтек≥ RАПзад:
- частное оценивание риска АП по группам факторов (по компонентам АТС);
- выработка вариантов управляющих воздействий, направленных на:
- снижение вероятности появления факторов риска;
- снижение тяжести вероятного авиационного события;
- активацию факторов предотвращения АП (повышение вероятности и степени их влияния на формирование авиационного события);
- априорное количественное оценивание эффективности вариантов управляющих воздействий на логико-вероятностной модели с оптимизацией по критерию «приращение риска АП/требуемые затраты»;
- реализация оптимального варианта управляющих воздействий;
- контроль за показателями БП.
Активная стратегия превентивного управления БП – стратегия авиакомпании по выполнению полетов с риском не выше приемлемого, определяемого государством на основании задаваемого ИКАО уровня, с учетом условий эксплуатации и ранее достигнутого уровня БП.
Принимаемая стратегия управления БП в значительной степени определяет структуру и содержание корпоративного РУБП, а также задачи, подлежащие решению системой управления безопасностью полетов эксплуатанта.
Литература
1. Руководство по предотвращению авиационных происшествий. (Doc 9422-AN/923). Первое издание – 1984 год. – ИКАО, 1984.
2. Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП). Издание первое. Doc. 9859 – AN/460. – ИКАО, 2006. РУБП.
3. Филипс Э. Совместная работа экспертов всего мира над повышением летной безопасности.// Авиатранспортное обозрение, № 36, 2001.
4. Приложение 6 к Конвенции о Международной гражданской авиации. Эксплуатация воздушных судов. Часть 1. Международный коммерческий транспорт. Самолеты. Изд.8-е. – ИКАО, 2001.
5. Advisory circular AC No 120-92. Federal aviation administration. 2006.
6. Гузий А. Г., Грудзинский А. В. Теория и практика количественного оценивания риска авиационных происшествий.// Проблемы безопасности полетов. Научно-технический журнал. Вып. № 9, 2007. – М.: ВИНИТИ. – 2007. – С. 10 - 18.
7. Гузий А. Г., Онуфриенко В. В. Методология активного управления уровнем безопасности предстоящих полетов в авиакомпании./ Труды общества независимых расследователей авиационных происшествий (Выпуск 17). – М., 2005. - С. 52 - 62.
8. Гузий А. Г., Онуфриенко В. В. Методология предотвращения авиационных происшествий через активное управление уровнем безопасности предстоящих полетов.// «Проблемы безопасности и чрезвычайных ситуаций». Научный информационный сборник. - М.: ВИНИТИ, 2006, № 3. – С. 52 - 60.