«Веерная» модель как реализация системного подхода при анализе причин ошибки пилота (специалиста)
В статье представлена методика системного анализа причинно-следственных связей ошибки пилота, основу которой составляет предложенная автором «веерная» модель.
Расследование любого авиационного события (АС), будь то авиационное происшествие (АП) или инцидент, как известно, имеет конечной целью разработку эффективных профилактических мероприятий. Однако достижение указанной цели в значительной степени определяется тем, насколько глубоко и всесторонне будет проведено изучение причинно–следственных связей возникновения, неблагоприятного развития и исхода особой ситуации полета. При этом важно максимально полно выявить недостатки в каждом компоненте системы «пилот (экипаж) – воздушное судно (ВС) – среда», показать их иерархическую соподчиненность, выделив главные, и обосновать меры по предупреждению.
К сожалению, как свидетельствует практика, данные требования при расследовании выполняются далеко не всегда. Достаточно часто можно наблюдать картину, когда расследование ограничивается констатацией факта допущенной ошибки и завершается обвинением ее исполнителя. Сложившаяся ситуация (судя по предшествующему опыту) зависит от того, какую методологию специалисты используют при расследовании. Поэтому выбор методологии имеет принципиальное значение для обеспечения качества расследования и, в конечном счете, профилактики негативных авиационных событий.
В настоящее время, как свидетельствует практика, применяются два вида методологии: обвинительно – примитивистская и основанная на учении «человеческий фактор».
Суть обвинительно – примитивистского подхода заключается в том, что после выявления без особых интеллектуальных затрат по средствам объективного контроля ошибочного действия пилота в расследовании события ставится точка, а исполнитель его (ошибочного действия) обвиняется в случившемся. Причем в последние годы это делается не только в узком кругу авиаторов, но и публично, через СМИ на весь мир. И никто не задумывается, что тем самым грубо попираются этические нормы и человеческие ценности и открыто демонстрируется кощунственно – воинствующий непрофессионализм расследователей. Кроме того, забывается золотое правило, изложенное в международных и отечественных авиационных документах, которое гласит, что цель расследования - не установление чьей-либо вины и ответственности, а определение причин АП или инцидента. К глубокому сожалению, на практике реализуется «пещерная» формула: «ошибся – виноват – наказан»!!!
Разновидностью изложенного подхода является и такой, когда на констатации факта ошибки не останавливаются, а продолжают расследование: проводят анализ состояния других компонентов авиационной системы и даже вскрывают в них недостатки, но делается все это бессистемно и без прямой связи с ошибкой. Т.е. пилот, допустивший ошибку, «назначается» виновным, а обнаруженные недостатки в других компонентах авиационной системы в качестве ее причин не рассматриваются, в лучшем случае указываются как сопутствующие причины. Это очень удобная форма проведения расследования событий, позволяющая в выгодном свете строить динамику развития особой ситуации, акцентируя внимание на «вине» пилота и строго исполняя указания «сверху» о том, каким должен быть его результат. Другими словами, реализуется принцип «чего изволите?».
Обвинительно – примитивистский подход обладает еще одним «достоинством». Оно также подкупает расследователей – непрофессионалов: быстрое реагирование на ситуацию, принятие жестких мер к «виновнику» и оперативный доклад «наверх» о том, что случай расследован, «виновник» выявлен и подвергся суровому административному воздействию. Другими словами, «стрелочник» назначен, со всей «пролетарской ненавистью» наказан, и отчет вышестоящему руководству незамедлительно сделан. И не понятно этим расследователям, что причины, обусловившие ошибочное действие специалиста, при таком подходе сохраняются в виде опасных факторов авиационной системы и продолжают свое черное дело. Процесс «ксерокопирования» аналогичных ошибок не остановлен. Но это уже никого не интересует. Безусловно, об объективности расследования при таком подходе не может быть и речи.
Методология, основанная на учении «человеческий фактор», рассматривает ошибку летчика, с одной стороны, как непосредственную причину случившегося, а с другой, - как исходную точку для анализа всех причинно-следственных связей возникновения, неблагоприятного развития и исхода особой ситуации полета.
Напомню основные постулаты методологии «человеческого фактора» (применительно к расследованию АС), которые были изложены в книге «Человеческий фактор: история, теория и практика в авиации» (2002 г.):
1. Главный компонент системы «летчик - ВС – среда» - летчик.
2. Высокая эффективность и надежность функционирования авиационной системы достигается только при условии разработки ее компонентов с учетом характеристик летного состава. В противном случае создаются условия для ошибочных действий.
3. Ошибочное действие на момент его установления определяет летчика только как исполнителя данного действия, но не как носителя причин, а тем более виновника.
4. Ошибочное действие, являясь непосредственной причиной АП или инцидента, само имеет непосредственную и главную причины, между которыми нередко находятся промежуточные.
5. Непосредственной причиной ошибочного действия служат негативные свойства и качества личности летчика, несовершенные эргономические характеристики ВС и внешней среды, с которыми летчик взаимодействует при пилотировании.
6. Негативные свойства и качества личности летчика могут быть проявлением его скрытых индивидуальных особенностей, а также продуктом несовершенства компонентов авиационной системы.
7. Главная причина практически всегда скрывается в несовершенстве компонентов авиационной системы, находящихся на земле, которые обусловливают непосредственную причину, как ошибочного действия, так и АП в целом.
8. Допущенная летчиком ошибка - есть не конечный этап расследования, а исходная точка для анализа причинно-следственных связей возникновения, неблагоприятного развития и исхода особой ситуации.
9. Профилактика ошибочных действий включает, прежде всего, совершенствование наземных компонентов авиационной системы (устранение главной причины), которые ответственны за характеристики летчика, эргономические характеристики ВС и внешней среды, а также оптимизацию качеств и свойств летчика, которые поддаются коррекции.
Специалисты, исповедующие изложенный подход, хорошо понимают, что пилот допустил ошибку непреднамеренно в силу воздействия конкретных опасных факторов, которые могут скрываться в каждом из компонентов авиационной системы и находятся в иерархической соподчиненности. Поэтому истинное расследование не заканчивается на установлении факта ошибки, а начинается с него. При этом основной акцент делается на получении ответов, как правило, на два вопроса:
а) почему пилот допустил ошибку? и
б) почему авиационная система не смогла ее предотвратить или помочь исправить, или хотя бы минимизировать опасные последствия?
Становится понятным, что в соответствии с учением «человеческий фактор» требуется установить ту причину ошибки пилота, которая скрывается в виде недостатков наземных компонентов авиационной системы и выступает в качестве главной. Именно ее устранение лежит в основе разработки эффективных, а не формальных профилактических мероприятий. Надо прямо сказать, что подход, основанный на учении «человеческий фактор», по своей сути носит революционный характер, поскольку предполагает «перекладывание» основной ответственности за ошибку с исполнителя на руководителей, отвечающих за функционирование конкретных компонентов авиационной системы, недостатки которых являются причиной ненадежности специалиста.
Проведенные нами исследования позволили разработать «веерную» модель как инструмент системного анализа причин ошибки пилота (специалиста). Модель включает три вида (уровня) причин ошибки (рис.):
- непосредственную;
- промежуточную;
- главную (системную).
Под непосредственной понимается причина, которая, проявившись в полете, приводит к выполнению ошибочного действия (ОД), вызывающего возникновение особой ситуации (ОСП), завершающейся инцидентом (И), аварией (А) или катастрофой (К).
Промежуточной называется причина, находящаяся между непосредственной и главной.
Главная - это причина, далеко отстоящая от ОСП, но скрывающаяся, как правило, в наземных компонентах авиационной системы в виде их недостатков, и порождающая (иногда опосредовано через промежуточную) непосредственную причину. Последняя по отношению к главной причине выступает как следствие.
В качестве непосредственной могут выступать три категории причин:
1 категория - несовершенство свойств и качеств личности летчика, которые непосредственно связаны с выполняемыми действиями. Понятно, что если летчик утомлен, плохо подготовлен, или у него низкая эмоциональная устойчивость и т.п., то риск ОД возрастает.
2 категория - эргономические недостатки ВС. Известно, что низкие качества системы отображения информации, неудачное размещение органов управления бортовыми системами ВС и т.п. часто становятся непосредственными причинами ОД.
3 категория - эргономические недостатки определенных свойств внешней среды, с которыми взаимодействует летчик при пилотировании ВС. Например, низкая освещенность ВПП, плохая ее подготовка (заснеженная, скользкая и т.п.) являются непосредственными причинами ошибочных действий летчика (члена экипажа).
Рассмотрим подробнее содержание каждой из указанных категорий причин ошибочных действий летчика.
Скачать полную версию статьи: