Профессиональная культура ИТП на современном этапе развития ГА: проблемы и пути решения, Босых Н.Н.
Профессиональная культура ИТП на современном этапе развития ГА: проблемы и пути решения
Босых Н.Н., директор авиационно - технического
центра ОАО «Аэрофлот, кандидат технических наук
ПаламарчукД.А., начальник отдела технического
контроля АТЦ ОАО «Аэрофлот», кандидат технических наук, доцент
фото: Гражданская авиация 2007
В «Руководстве по управлению безопасностью полетов» (ИКАО, 206г.) указано на недостаточность внимания вопросам систематического снижения риска, связанного с деятельностью по техническому обслуживанию (ТО) воздушных судов (ВС). Однако каждый год ошибки, допущенные при ТО и осмотрах, называются в качестве одного из факторов, способствующих происходящим в мире ежегодно нескольким авиационным происшествиям и серьезным инцидентам.
Наличие персонала, имеющего надлежащую профессиональную подготовку и квалификацию для выполнения возложенных на него служебных обязанностей, является главным условием обеспечения безопасности полетов.
1. Существующая проблема - наличие опасности ТО из-за человеческого фактора.
Суть проблемы - авиационные события из-за ошибок ИТП (авиационные инциденты, ПВС, задержки рейсов, брак в ТО, нарушения требований документов, регламентирующих ТО AT).
Авиационные происшествия и инциденты по техническим причинам чаще бывают связаны с действиями человека, а не с отказом AT. Часто их причиной является не соблюдение установленных процедур и режимов. Даже отказы AT могут быть результатом ошибок, когда незамеченные (или не сообщенные) мелкие дефекты со временем вызывают отказ.
Ошибка человека имеет также место в тех случаях, когда результат выполненной человеком задачи, не соответствует предполагаемому результату.
С позиций учения «человеческий фактор» ошибка специалиста определяется как результат нарушения функционирования авиационно-транспортной системы (АТС), проявившийся таким его действием или бездействием, которое привело инциденту или запрещено правилами (В.Козлов).
Другими словами причина ошибки (нарушения) не всегда в специалисте, а может быть в недостатках других компонентов АТС (Человек, Машина, Среда), их взаимосвязи и взаимодействии. Более того, термин «ошибка человека» позволяет замаскировать скрытые факторы других компонентов, которые должны быть вынесены на поверхность, чтобы получить возможность предотвращать авиасобытия, нарушения и ошибки.
Возможные системные причины ошибок и нарушений ИТП:
• не совершенство процедуры (должна соответствовать среднему уровню психологической подготовки и профессиональной подготовки исполнителя);
• неоднозначность трактовки положений нормативного документа;
• не полный учет в документах факторов, угрожающих безопасности производства;
• формализм в подготовке исполнителя, без разъяснения психофизиологических аспектов и др.факторов, способствующих возможным ошибкам в ходе ТО AT;
• не достаточная эргономика рабочей среды, не соответствие условий и средств труда;
• не достаточный контроль (формальный или непрофессиональный) со стороны производственных и ответственных контролеров;
• недооценка или не знание опасности не выполнения требований нормативных документов или технологий;
• личная не исполнительность или недисциплинированность исполнителя или контролера;
• недостаточный уровень производственной дисциплины и профессиональной культуры ИТП.
Значимость профессиональной культуры ИТП АТЦ определяется тем, что:
• с ее помощью надежные средства защиты, охраны и гарантии ТО AT имеют множество различных форм и широко распространяются по всей структуре АТЦ и компании в целом;
ее уровень в АТЦ - самый главный инструмент, который может формировать и гарантировать наличие и работоспособность целого ряда средств и уровней защиты процесса ТО AT.
Управление «профессиональной культурой ИТП» требует предварительно уяснить:
• что мы подразумеваем под термином "Культура"?;
• каким образом мы формируем правильную профессиональную культуру ИТП в авиакомпании «Аэрофлот» и АТЦ АТК?;
почему она должна стать фундаментом нашей рабочей обстановки в АТЦ?;
что она есть основа для коллективной деятельности, как в пределах нашей
организации по ТО (АТЦ), так и с нашими компаниями-партнерами по ТО и PAT.
В общем плане профессиональная культура ИТП (как основа культуры производства ТО AT) - это:
• созданный в ГА мир убеждений, смыслов, ценностей, которые определяют способы и результаты деятельности ИТП, а также единство и многообразие форм этой деятельности, важнейшей из которых является ТО AT;
• совокупность правил, методов и способов профессионального поведения ИТП при выполнении ТО AT;
• система мер по формированию безопасных условий для деятельности ИТП и стимулированию его поведения на активное участие в обеспечении безопасности ТО и Р AT, а также готовности сообщать об упущениях и опасных факторах производства.
Профессиональная культура ИТП имеет производственный, нравственный и эстетический аспекты.
Производственный аспект профессиональной культуры ИТП - это принципы, способы и результаты практической реализации творческого профессионального потенциала (способностей) техника, инженера, руководителя производства, который материализуется в их производственной деятельности по ТО AT, обеспечения эффективности и безопасности этой деятельности и ее результатов.
Производственная культура инженера и техника любой специализации включает в себя, прежде всего, необходимые профессиональные знания, умения, практические навыки и профессиональный опыт, которые во многом помогают применению наиболее рациональных и безопасных приемов ТО.
ИТП должен также иметь нечто такое, что нельзя охарактеризовать только словом «Знает», он должен обладать еще и особым «инженерным мышлением». Это мышление реализуется в творчестве, когда инженер и авиатехник становится технологом процесса ТО, а также умелым организатором производства. Такое мышление ИТП несовместимо с так называемым «технократическим мышлением», при котором преобладают средства над целью, частная цель над смыслом и общечеловеческими интересами, техника над человеком и его другими ценностями, а человек становится только обучаемым, программируемым компонентом определенной системы ТО, объектом самых разнообразных манипуляций, а не целостной инженерной личностью.
Важная составляющая профессиональной культуры инженера (техника) -это степень его духовного развития, т.е. степень развития его профессионального сознания. Это особенно важно в современных условиях, когда имеются попытки рассматривать ИТП как винтик, как звено, как простой компонент сложной социо - технической (применительно к нам, авиационной) системы, но не как субъект сознательной деятельности.
Только как субъект сознательной деятельности, человек имеет определенную совокупность ценностных ориентиров, необходимых для общения, а также поддержания и нормального функционирования профессиональной деятельности.
Нравственный аспект профессиональной культуры ИТП - это нравственные убеждения ИТП, когда долг и готовность добросовестно трудиться, сообщать об упущениях и опасных факторах определяют участие:
- исполнителя ТО AT в его общественно необходимом виде труда, не деля его на «престижный» и «не престижный»;
- руководителя производства в создании условий ТО, морально здоровой атмосферы в коллективе, которая, в конечном итоге, благоприятно сказывается на производительности труда, поскольку поддерживает позитивный эмоциональный настрой всех членов коллектива, предупреждает возникновение конфликтных ситуаций, а при их возникновении обеспечивает оптимальный вариант разрешения.
Эстетический аспект профессиональной культуры ИТП - это стремление к красоте в процессе производственной деятельности, правильное восприятие, понимание и созидание привлекательности ТО AT, т.е. умение выполнять ТО или оформлять среду своего обитания на производстве по «законам красоты», когда эстетические чувства и оценочные суждения ИТП усиливают эмоциональную реакцию человека на все положительное и отрицательное (опасное), углубляет осознанное восприятие и усвоение нравственных норм и принципов, а, в конечном счете, активизирует производственную деятельность ИТП, способствует формированию активного, творческого отношения к ТО AT.
Перспективные направления дальнейшего формирования профессиональной культуры ИТП:
корпоративная культура в области ТО AT;
• культура техники безопасности производства;
культура информирования об упущениях и опасных факторах производства;
культура открытости, честности и справедливости в оценке ошибок персонала и опасных факторов производства.
2. Корпоративная культура в области ТО AT
Два аспекта корпоративной культуры:
Первый - то, что представляет собой Организация: - общие ценности и убеждения в области безопасности ТО AT.
Второй - то, чем обладает Организация: - Структуры, Методы, Системы безопасности ТО AT.
Изменить Методы и Структуру намного проще, чем изменить Ценности и убеждения
Авиакомпания «Аэрофлот» и ИТП АТЦ должны иметь общие ценности в вопросах безопасности ТО AT. Для компании и отдельных сотрудников АТЦ АТК важны:
1.Убеждения. Как и почему рабочие процессы в компании организованы безопасным способом, который приемлем и для руководства, и для персонала АТЦ.
Эти убеждения взаимодействуют со структурой организации и системами управления для формирования безопасного поведения ИТП.
2. Нормы. Нормальный и безопасный способ ведения бизнеса в области ТО AT. Если мы считаем это правильным, то нормальный способ будет самым безопасным и самым эффективным способом для демонстрации такого убеждения со стороны старательного ИТП.
3. Действия. Мы все должны очень стараться, чтобы ничего опасного с AT, персоналом не случилось
Политика компании в области безопасности ТО должна:
• отражать философию управления безопасностью производства авиакомпании - как фундамент, на котором строится управление безопасностью ТО
• содержать положения, относящиеся к:
- общей цели безопасности организации (в т.ч. и по ТО AT)
- обязательствам Высшего руководства по отношению к данной цели, которые гарантируют, что все аспекты работы АТЦ удовлетворяют критериям безопасности рабочих характеристик ТО и всегда соблюдается баланс между требованиями технической Эксплуатации и Безопасности ТО исходя из того, что Техническая Эксплуатация AT (включая ее ТО) представляет собой динамически изменяющиеся события (с различной степенью опасности) Безопасность ТО - это Динамика без опасных событий
Это противоречие создает проблемы Управления безопасностью производства.
- Для обеспечения интенсивности полетов компании нам необходимо качество
ТО AT.
- Для обеспечения низкого уровня опасности ТО необходимы Безопасность производства.
Мы должны очень стараться, чтобы ничего не случилось. Помнить, что при резком снижении числа авиасобытий ИТП начинает благодушно относиться к работе. Быть настороже, наблюдать и предотвращать опасности ТО - это ключ к безопасности производства.
Использовать все методы управления безопасностью производства ТО, помня, что:
- при реактивном методе управления безопасностью производства реагируют на событие (авиасобытия, нарушения или ошибки), которое уже случилось;
- при активном (или предваряющем) методе управления безопасностью производства снимают и оценивают характеристику системы ТО в то время, когда она возникает при нормальной эксплуатации в реальном масштабе времени;
- при упреждающем методе управления безопасностью производства производится активный поиск и идентификация рисков безопасности при помощи анализа деятельности АТЦ как организации по ТО.
3. Культура безопасности производства.
Для повышения «Культуры безопасности производства» Организации по ТО необходимо повлиять на изменение безопасности поведения специалистов АТЦ.
Чтобы изменить поведение, мы должны изменить отношение специалистов АТЦ к безопасности производства.
Чтобы изменить отношение, мы должны изменить убеждения специалистов АТЦ в безопасности производства.
Круг культуры безопасности действий персонала должен строиться исходя из того, что «Поведение определяется Отношением и Убежденностью»
КРС и персонал АТЦ, все должны быть убеждены и уверены в том, что то, что мы делаем при ТО AT, безопасно и что это является самым правильным и безопасным способом выполнения работ.
Если ИТП убежден, что способ, которым мы выполняем работу - это самый безопасный и самый эффективный способ, тогда отношение ИТП к работе изменится в лучшую сторону.
Если ИТП уверен в том, что методы нашей работы безопасны и наше отношение к ним позитивное, то ИТП будем стремиться поддерживать безопасность на рабочих местах.
Только при наличии уверенности и правильного отношения изменится поведение ИТП, чтобы гарантировать безопасность для нас самих (АТЦ) и наших коллег во всех аспектах работы по ТО AT.
Надо учитывать:
- «Культуры техники безопасности производства » должна начинаться с высшего руководства компании и затрагивать самый младший ИТП;
- независимо от того, какую работу персонал выполняет (это важно для компании), он должен делать её Правильно, делать её Безопасно.
- весь ИТП должен продемонстрировать преданность работе и
гарантировать, что она выполняется наиболее безопасным и эффективным способом.
- необходимо внедрить убеждение, что образ действий, которым выполняется работа по ТО, является наилучшим и наиболее безопасным способом для: ИТП; других сотрудников АТЦ, работающих с ним; компании и клиентов.
4. Культура информирования
Культура информирования: - это когда известно об Опасности ТО и Опасных ситуациях производства, еще не будучи подверженным несчастным случаям/инцидентам, ошибкам или нарушениям. Культура информирования также предполагает:
• не забывать быть внимательным в отсутствие крупных аварий;
• сбор сведений об инцидентах и происшествиях без последствий; что те, кто управляют системой ТО, знают, где таится опасность, чтобы предотвратить возникновение и проявление инцидента.
Культура информирования может повыситься только благодаря добровольной открытой/честной информации со стороны ИТП, так как:
• эффективность системы передачи информации зависит от людей, сообщающих о происшествиях без последствий, инцидентах, нарушениях и ошибках;
• но они не будут этого делать, если они не верят в Систему (без Открытой/Честной и справедливой культуры);
• и они, конечно, не будут это делать, если их наказывают за то, что они сообщают.
В ранних Системах управления безопасностью применялась политика «Нет угрозы - нет вины», чтобы побуждать персонал сообщать об авариях и инцидентах.
Все обстоит хорошо, когда расследуются аварии и инциденты под эгидой Приложения 13 ИКАО «Сообщения об инцидентах». Но такой подход не может быть применен к нашей повседневной работе, которая включает круг совершенно различных событий (аварий/инцидентов, ошибок и нарушений процедур и инструкций). Возможны ли другие подходы к ситуации?
В 90-е годы в мировой промышленности обратили внимание на проблему «Нет вины - нет угрозы».
Было вполне очевидно, что об авариях и инцидентах не сообщалось. Почему? По причине страха быть уволенным в результате аварии. Считалось так:
• «Если я сообщу, меня уволят».
• «Если я не сообщу, и никто не увидит меня
или мои коллеги промолчат, то со мной будет все в порядке».
• «Им надо сперва доказать, что это был я, и при слабой системе контроля они никогда не скажут, кто управлял каким средством, выполнял какую работу (операцию по ТО) в какое-то конкретное время!» В такой обстановке сформировался мало эффективный «порочный» круг виновности персонала.
Но с политикой «Нет вины - нет угрозы» также есть и другие проблемы, ибо она вполне оправдана и справедлива только когда «Нет обвинений», а в действительности:
• есть действия и нарушения ИТП, к которым мы должны предъявить обвинения и сообщить о них как о нарушениях в отношении закона страны;
• мы должны признать, что не можем полностью обвинять персонал в инцидентах;
• также не увидим истинную картину проблемы.
5. Открытая/Честная и справедливая культура в оценке ошибок и опасных факторов
Открытая/Честная и справедливая культура в оценке ошибок и опасных факторов - это когда о нарушениях, несчастных случаях/ инцидентах и нарушениях ИТП может добровольно сообщать, зная о справедливом и объективности расследовании в интересах всех сторон.
Надо убедить и стимулировать персонал добровольно сообщать руководству цехов, АТЦ об инцидентах, нарушениях и ошибках без страха быть уволенным? Для этого необходимо внедрить «Открытую/Честную культуру». Такая культура устроит обе стороны (Руководство, ИТП) и в свою очередь требует:
- доверия к руководству;
- доверия к работникам;
- знания разницы между приемлемым и неприемлемым поведением обеих сторон;
- учета всех свидетельств до принятия решений. То есть открытость зависит от доверия с обеих сторон. Работники не будут добровольно сообщать руководству об ошибках и происшествиях без последствий, если их за это будут наказывать.
Согласно РУБП: Ошибки могут быть следствием провалов памяти, промахов в выполнении предполагаемой задачи или результатом ошибок, допускаемых в здравом уме в процессе принятия решения. Следует также отличать честные и нормальные ошибки, совершенные при выполнении служебных обязанностей, от «преднамеренных нарушений» предписанных правил или принятой безопасной практики.
Для того чтобы лучше понять, какие ошибки являются «приемлемыми» можно использовать концепцию «справедливой культуры».
При этом надо определить и довести до ИТП условную границу между виновностью и невиновностью.
Где правильно провести граничную линию между виновностью и невиновностью человека - исполнителя ТО AT? Для этого нужно основываться на общеизвестных элементах ЧФ:
• Ошибка из-за опечатки, описки и неточности -
когда план действий правильный, а дело не идет, как запланировано.
• Ошибка - когда работа выполняется, но из-за отсутствия или недостаточного внимания конечный продукт неправильный.
• Нарушение - намеренные отклонения от обычных методов работы.
• Небрежность - действие ведет к появлению плохих последствий, которые «нормальный и благоразумный человек» мог бы предусмотреть и избежать. Действия не должны быть преднамеренными. (В основном, это относится к Гражданскому законодательству).
• Грубая небрежность - когда известно, что дело опасное, но выполняется тем не менее.
• Преступная небрежность - когда небрежность настолько серьезная, что она подлежит уголовному преследованию. (Всегда является таковой, если имеет место случай смерти)
• Безрассудство - включает преднамеренный и неоправданный риск. (Имеет отношение к уголовному праву).
• Саботаж - преступное действие с предварительным намерением. Преступное состояние рассудка.
(Имеет отношение к уголовному суду). Какая реакция руководства на ошибки или нарушения ИТП?
Следует ли исключить все непреднамеренные действия (ошибки) из числа дисциплинарных взысканий?
• Должны ли наказываться все преднамеренные нарушения?
К сожалению, не все так просто.
Нельзя допустить и того, что:
- все ошибки ИТП не заслуживают порицания;
- все нарушения ими технологии ТО и Р заслуживают порицания.
Все зависит от действий человека, когда была совершена ошибка или нарушение.
Если ошибка выполняется непроизвольно (неосознанно), то нарушение выполняется всегда осознанно. В тоже время следует различать нарушение, обусловленное наличием обстоятельств, вынуждающих отказаться от стандартных процедур (спровоцированное нарушение), и нарушение, как ничем не обусловленное невыполнение нормативных документов (не спровоцированное нарушение).
Согласно РУБП: одним из средств контроля процедурных отклонений при ТО является «Пособие для принятия решений по недопущению ошибок при ТО» (MEDA), которое предусматривает проведение руководителем системного анализа и отслеживание факторов, способствующих ошибкам при ТО, и подготовку рекомендаций по предотвращению ошибок.
В основе MEDA лежат 3 следующие базовые посылки:
а) ошибки при ТО допускаются непреднамеренно;
б) большинство ошибок при ТО является результатом действия ряда способствующих факторов;
в) многие из этих способствующих факторов связаны с практикуемыми эксплуатантом рабочими процессами, поэтому ими можно управлять.
Если традиционно действия по следам ошибок при ТО сводились зачастую к выявлению события (следствия ошибки), допустившее ошибку лицо и наложению на него дисциплинарного взыскания, то методика MEDA рекомендует без наложения взыскания (если, конечно, не имело место намеренное несоблюдение процедур) и проводить ряд дополнительных действий по выявлению причин.
6. Существующая система ОАО «Аэрофлот» по подготовке ИТП АТЦ АТК по ЧФ и формированию его профессиональной культуры включает:
1-й уровень - подготовка в ЦПАП:
• Обучение ИТП по программе курса «Человеческий фактор»;
• Использование в ходе занятий по технической подготовке ИТП информации по ЧФ, представляемой в ЦПАП ежемесячно в форме:
«Бюллетеней качества ТО AT»;
- анализов работы ИТП цехов с повторными дефектами на AT, Сигнальных листов ОТК и информационных листов ИТО и ОИ;
- обобщенного анализа ошибок ИТП АТЦ и др.подразделений ГА, допущенных при эксплуатации AT в ВЛП (ОЗП).
2-й уровень - подготовка в АТЦ с использованием разнообразных форм, таких как:
• Система добровольных сообщений - как важнейший канал реализации ЧФ путем информирования руководства АТЦ об опасных факторах (условиях) производства, способствующих ошибкам и нарушениям ИТП;
• Система учета, оценки и анализа качества работы и ошибок ИТП с учетом информации исполнителей ТО об опасных факторах, отличия ошибки от нарушения;
• Система корректирующих и предупреждающих действий на основе оценки опасности для ЧФ;
• Дни качества и совещания по качеству для обсуждения ошибочных действий ИТП и степени опасности окружающих факторов;
• Еженедельные разборы с КРС и руководящим ИТП по регулярности полетов;
• Целевые технические разборы с ИТП в сменах, цехах и АТЦ;
• Подведение итогов работы в цехах и АТЦ за месяц;
• Профилактическая работа по предупреждению отказов AT и ошибок ИТП.