07.2007

Чем отличается ошибка от нарушения?

    АВИАЦИОННЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ ОТВЕТ НА ЭТОТ ВОПРОС

    В апреле 2006 года авиакомпания «Аэрофлот – Российские авиалинии» впер­вые в России открыла в аппарате управления должность советника в области че­ловеческого фактора, тем самым еще раз заявив о серьезном отношении к дан­ной проблеме при решении производственных вопросов и обеспечении безо­пасности полетов. На эту должность был назначен доктор медицинских наук, профессор Валерий Козлов, автор публикуемого сегодня материала.

    Вопрос, сформулированный в названии статьи, далеко не праздный. Сегодня оперирова­ние терминами «ошибка» и «на­рушение» стало повседневным явлением в любом производст­венном процессе. Как известно, людей, постоянно выполняющих все действия правильно в жизни и на производстве, просто не су­ществует. Однако, определить, какое неправильное действие считать ошибкой, а какое отнес­ти к нарушению, для многих ру­ководителей остается непростой задачей. А это, между тем, очень важно для профилактики ошибок и нарушений. Итак, что же следует квали­фицировать как «ошибку» спе­циалиста, а что – как «наруше­ние»? Если обратиться к слова­рю Н.И. Ожегова, то в нем ошибка трактуется как «непра­вильность в действиях, в мыс­лях», нарушение же – «не вы­полнение, не соблюдение» чего-либо. Наверное, примене­ние таких определений в быту вполне допустимо, но для про­изводственной жизни они, к со­жалению, не годятся. Дело в том, что «неправильность в мыслях, в действиях» и приво­дит как раз к «невыполнению и несоблюдению» регламентирующих документов. Другими словами, данные определения не отвечают строго научному подходу, поскольку носят разноформатный характер.

    Ошибка связана с действием человека, а нарушение – с результатом, который проявляется из-за несоблюдения нормативного требования. Поэтому использовать изложенные определения на практике для разделения действий специа­листа на ошибочные и наруше­ния абсолютно не правильно. Тем более в авиации, где дея­тельность персонала жестко регламентирована, и результа­том, как ошибки, так и наруше­ния всегда является невыпол­нение нормативных требова­ний.

    Кстати, очень часто и расследователи авиационных собы­тий видят в исполнителе только нарушителя, игнорируя допу­щенную ошибку и анализ ее при­чин. Об этом свидетельствуют результаты расследования изве­стных трагедий.

    Между тем, чтобы принципи­ально отделить ошибку от нару­шения, необходимо четко пред­ставлять, что нарушение – это та же ошибка, но допущенная со­знательно при отсутствии объек­тивных причин на ненормативное действие. Из данного определе­ния видно, что даже при строгом разграничении понятий ошибки и нарушения дифференцировать их на практике исключительно сложно, т.к. требуется проведе­ние всестороннего психологиче­ского анализа обстоятельств и условий, в которых оказался спе­циалист. Поэтому, чтобы не ут­руждать себя таким анализом (а он для разработки профилакти­ческих мероприятий не имеет особого значения) целесообраз­но каждое неправильное дейст­вие понимать как ошибку. Имен­но через трактовку неправильно­го действия специалиста прохо­дит разделение руководителей на две группы.

    Руководители первой груп­пы, «подкованные» в современ­ных теориях анализа ошибок, стремятся рассматривать их как результат проявления несовер­шенства производственного процесса, за который (что важно подчеркнуть!) несут личную от­ветственность. Они знают, что любая ошибка есть последствие несогласованности эргономиче­ских характеристик средств дея­тельности и среды с психофизиологическими возможностями и ограничениями человека. Поэтому воспринимают ошибку как индикатор системных недостатков, которые ее и обусловили и должны быть выявлены при ана­лизе причин случившегося. Ду­мая о деле, а не о сохранении че­сти мундира, они объективно вы­являют недостатки системы и разрабатывают рекомендации по их устранению. Специалиста, допустившего ошибку, руково­дители данной группы рассмат­ривают не более как исполните­ля, но ни в коей мере не видят в нем нарушителя, а тем более ви­новника. Надо заметить, что та­кой подход отвечает требовани­ям, предъявляемым системой управления безопасностью по­летов, функционирование кото­рой в авиакомпаниях стран-уча­стников ИКАО должно начаться с 1 января 2009 года.

   

Фото: Компьютерра, 2004

    Руководители второй группы придерживаются диаметрально противоположных взглядов. Они, не задумываясь, трактуют совер­шенное неправильное действие специалиста абсолютно волюнта­ристски, без оценки обстоя­тельств и условий, в которых он оказался. Поскольку каждая ошибка сопровождается невы­полнением каких-то нормативных требований, то любую из них они волевым решением определяют как нарушение. Их убеждения сводятся к простой формуле: пра­ва на ошибку не имеет никто, но коль ошибся, то виновен и понеси наказание. «Назначить» виновного и наложить на него администра­тивное взыскание для них проще простого. Обычно доклад данной категории руководителей сфор­мулирован так: «Лично разобрал­ся в случившемся, специалист до­пустил грубое нарушение и уже наказан». Безусловно, аргументов, подтверждающих свой вывод, такие руководители не приводят. Их стиль управления персоналом сформировался из из­вращенного представления, что только путем жесткого диктата можно управлять коллективом.

    Все теории, определяющие отношение к ошибке, руководи­телями второй группы не воспри­нимаются, а практическое их ис­пользование рассматривают как проявление собственного безво­лия и слабости. Они не испыты­вают никакого интереса к управ­ленческим знаниям и инноваци­ям в данной области. Их не сму­щает, что в своей деятельности постоянно демонстрируют не­компетентность в понимании природы ошибки, неумение про­водить системный анализ причин случившегося. Они глубоко убеждены, что только жесткая от­ветственность за допущенную ошибку является единственно действенным средством их пре­дупреждения. Такое незамысло­ватое представление, не требую­щее каких-либо интеллектуаль­ных усилий и даже знаний, ка­жется им наиболее рациональ­ным. Они уверены, что таким об­разом проявляют высокий про­фессионализм, обладание необ­ходимыми для руководителя во­левыми качествами и умение оперативно решать производст­венные проблемы. С этой иллю­зией они шагают по жизни, не за­мечая (или делая вид, что не за­мечают) тянущегося за ними шлейфа обид, оскорблений и унижений персонала!

    Как подчеркивалось выше, отличие нарушения в том, что специалист сознательно решил совершить действие, противоречащее нормативным документам, не имея на то никаких оснований. Такое возможно, как свидетельствует практика, лишь при одном условии: корпоративная производственная культура в подразделении не только не пре­дотвращает ненормативных дей­ствий, но даже им способствует. Следовательно, если ошибка обусловлена эргономическими недостатками системы, то нару­шение связано с низкой корпо­ративной производственной культурой, за которую, прежде всего, несет ответственность ру­ководитель подразделения. Ста­новится очевидным, что когда в конкретном подразделении ве­лик объем нарушений, то спро­сить следует с руководителя за то, что уровень корпоративной культуры не отвечает требовани­ям современного производства. Изложенный подход, отражаю­щий связь нарушений с корпора­тивной производственной куль­турой, сегодня реализуется в лучших авиакомпаниях. Именно путем развития корпоративной производственной культуры, а не ужесточения административных функций, там ведется эффектив­ная борьба с нарушениями. Бе­зусловно, никто при этом не от­вергает разумную твердость уп­равления персоналом.

    Основываясь на изложенном подходе, не правильно все ошибки трактовать как наруше­ния и ограничиваться наказани­ем их исполнителей. Еще раз подчеркнем, что нарушение – это индикатор неблагополучия в корпоративной производственной культуре, ответственность за которую несет руководитель подразделения. Поэтому целе­сообразно при анализе непра­вильных действий подходить объективно и не видеть в каждом из них нарушение. В противном случае руководитель подразде­ления не только лишает себя возможности своевременно вы­являть опасные факторы авиа­ционной системы, но и демонст­рирует вышестоящему руковод­ству собственную несостоятель­ность по созданию в подразде­лении высокой корпоративной производственной культуры, ис­ключающей нарушения со сто­роны персонала. И это не может оставаться незамеченным.

    ВАЛЕРИЙ КОЗЛОВ

    Советник первого заместителя генерального ди­ректора по производственной деятельности в области человеческо­го фактора ОАО «Аэрофлот – российские авиалинии», доктор медицинских наук, профессор.