Учение «человеческий фактор» как основа формирования профессиональной культуры персонала при переходе авиакомпании к управлению безопасностью полетов
Учение «человеческий фактор» как основа формирования профессиональной культуры персонала при переходе авиакомпании к управлению безопасностью полетов.
Козлов В.В., советник первого заместителя генерального директора по производственной деятельности в области человеческого фактора ОАО «Аэрофлот», доктор медицинских наук, профессор.
В соответствии с требованиями Международной организации гражданской авиации (ИКАО) с 1 января 2009г. все авиакомпании стран - членов ИКАО переходят к управлению безопасностью полетов (БП). Создание системы управления БП определяется следующими документами: стандартом 3.2.1 Приложения 6 «Эксплуатация воздушных судов» (часть1) к Конвенции ИКАО, стандартами 2.26.1 и 2.26.2 Приложения 11 «Обслуживание воздушного движения», главой 1 Приложения 14 «Аэродромы», а также «Руководством по управлению безопасностью полетов» (ИКАО, Dok 9859/AN 460, издание 1, 2006 г.). Перечисленные документы вступили в силу с 23 ноября 2006 г., а срок реализации изложенных в них требований для всех государств - членов ИКАО, как отмечалось выше, - с 1 января 2009 г.
Цель доклада: показать недопустимость упрощенного понимания процесса перехода к управлению БП, вскрыть наиболее острые проблемы, с которыми предстоит столкнуться на этом пути, и определить инструменты их решения.
Следует сразу подчеркнуть, что управление БП - это принципиально новый высокоэффективный способ профилактики негативных авиационных событий, радикально меняющий стиль производственной деятельности и производственные отношения.
В чем суть перехода к управлению безопасностью полетов?
Как указывается в вышеназванном руководстве, новая идеология предотвращения авиационных происшествий (АП) и инцидентов предполагает создание системы управления безопасностью полетов (СУБП), которая:
- выявляет фактические и потенциальные угрозы безопасности;
- гарантирует принятие корректирующих мер, необходимых для уменьшения факторов риска/опасности;
- обеспечивает непрерывный мониторинг и регулярную оценку достигнутого уровня безопасности полетов.
Кроме того, базовыми элементами СУБП являются некарательная производственная среда, определяющая отношение к специалистам при выполнении ими ошибочных действий, и добровольные сообщения персонала об опасных факторах (факторах риска), ошибках и инцидентах.
Все это в совокупности позволяет перейти от ретроактивного реагирования на негативные авиационные события (АП, инциденты, ошибки) к проактивному методу их предупреждения.
Фундаментом для создания и надежного функционирования СУБП служит формирование новой профессиональной и корпоративной культуры в авиакомпании. В целом, необходимо признать, что переход к управлению БП носит радикальный (революционный) характер, в процессе которого предстоит решить ряд проблем. Именно поэтому руководство ОАО «Аэрофлот» приняло решение провести конференцию за год до введения в действие требований ИКАО.
Кроме того, следует иметь ввиду и другие причины, которые определяют заблаговременное (упреждающее) проведение конференции. Их несколько, выделим, на наш взгляд, основные:
- первая причина - понимание, что внедрение системы управления БП - это сложная задача, требующая всесторонней проработки с учетом национального менталитета.
Основные его особенности проявляются в следующих принципах:
а) принцип «политбюро» (все живут в мире и согласии, друг друга поощряют, а в обществе - стагнация);
б) принцип «стрелочника» (выявление причин случившегося сводится к «назначению» виновника, а профилактика - к его наказанию);
в) принцип «барабанщика» (людям, пользуясь современным сленгом, «по барабану» происходящее);
- вторая причина - понимание, что внедрение нового всегда сопровождается определенными издержками, допустить которые в производственной деятельности авиакомпании при переходе к управлению БП чрезвычайно опасно;
- третья причина - понимание, что переход к управлению БП не должен быть поставлен на рельсы формализма. Что под этим понимается:
а) создана нормативная база перехода к управлению БП;
б) организована структура, ответственная за управление БП; но
в) отсутствует глубокое понимание руководителями нижнего и среднего звена, а также сотрудниками авиакомпании целесообразности перехода к управлению БП. Другими словами, зачем и почему все это делается, люди не понимают. Поэтому переход к управлению БП есть, прежде всего, работа с персоналом, которая требует выбора рациональных подходов и методов.
В связи с вышеизложенным, уместно подчеркнуть, что применение традиционного подхода управления производством, когда новое начинается с вступления в силу утвержденного руководителем предприятия приказа или другого документа, в данном случае не эффективно. Фигурально выражаясь, принцип «утром приказ - вечером результат» (или наоборот, «вечером приказ - утром результат») не работает. Поэтому, даже при подготовке замечательной документальной базы, создания мощной команды «внедренцев» системы управления безопасностью полетов, о чем говорилось выше, должного результата достичь не удастся, если не будет проведена соответствующая и упреждающая работа с руководителями среднего и нижнего звена и сотрудниками.
фото: Взлет 2007
Основным условием успешного перехода к управлению БП является понимание высшим руководством авиакомпании сложности и хроноемкости (требуется время!) данного процесса. Обычный подход, когда новое вводится с момента утверждения распорядительного документа, в данном случае, как подчеркивалось выше, не работает.
Базовый принцип перехода к управлению БП - не формальность, нацеливающая на постоянную и кропотливую работу с персоналом.
Назовем основные проблемы, которые предстоит решать при переходе к управлению БП:
- проблема осознания персоналом необходимости перехода к управлению БП (осознание высшим руководством не означает осознания персоналом);
- проблема понимания руководством и персоналом необходимости перестройки мышления и формирования новой профессиональной и корпоративной культуры;
- проблема адекватной оценки объема, содержания и этапности практической работы.
Рассмотрим каждую из указанных проблем.
Первая проблема. Понимание необходимости перехода к управлению БП только на первый взгляд может показаться незначимой или несущественной проблемой. Однако, если взглянуть на нее с позиций высокой роли мотивации персонала в решении поставленных задач, то становится очевидным, что, не преодолев данную проблему, мы никогда не обеспечим самого перехода. Иначе говоря, если человек не осознает целесообразности каких-то действий, то он не мотивирован на их выполнение, и волевым приемом заставить его эффективно трудиться не возможно. Считать иначе, значит глубоко заблуждаться и действовать формально.
Отношение к предстоящим изменениям может быть самым разным, и здесь представляется возможным выделить несколько наиболее ярких форм реагирования персонала (в т.ч. руководителей нижнего и среднего звена):
- «формалисты»: мыслят так: «Прикажут - перейдем». Живут по принципу: «утром приказ - вечером переход», и наоборот;
- «самоуверенные»: мыслят так: «Мы всегда занимались управлением БП, а нам хотят «впарить» старое как новое». Живут по принципу: «сами с усами»;
- «некомпетентные»: мыслят так: «Обеспечивать ли БП или управлять ею — какая разница. Все это - игра слов». Живут по принципу: «чем меньше знаешь, тем крепче спишь». Или: «хороший аппетит и крепкий сон - признаки чистой совести».
Причины перечисленных форм реагирования, как правило, скрываются в индивидуальных особенностях специалиста, наличии жестких стереотипов поведения и/или недостаточной его информированности.
Безусловно, правильное реагирование на предстоящие изменения заключается в понимании специалистами и руководителями, что переход к управлению БП - это не одномоментный акт, а сложный, развернутый во времени процесс, требующий большой организационной и разъяснительной работы. Другими словами, прежде чем внедрить СУБП, необходимо пройти так называемый «нулевой» (подготовительный) этап и именно ему должен быть посвящен 2008 г.
Решение рассмотренной проблемы (осознание персоналом необходимости перехода к управлению БП) - широкая пропаганда в авиакомпании создания СУБП с указанием тех преимуществ, которые она несет для персонала (отказ от карательной практики, сбор информации об опасных факторах производственной деятельности, провоцирующих на ошибку и т.д.) и индивидуальная работа с каждым специалистом.
Вторая проблема - это понимание необходимости перестройки мышления персонала и формирование новой профессиональной и корпоративной культуры. Нет ничего более сложного, чем менять программы поведения человека, реализуемые на основе хорошо отработанных и закрепленных умственных навыков (автоматизированных действий).
Что отличает сегодняшнее мышление и соответствующую ему профессиональную культуру? Выделим основные характеристики:
- осознание наличия в организации жесткой вертикали «начальник -подчиненный», где поток информации сверху вниз существенно выше, чем в обратном направлении, и доминируют в этом потоке директивные указания;
- обвинительный подход в случае совершения специалистом ошибки, основанный на представлении о необходимости назначения «стрелочника» и наказания его «со всей пролетарской ненавистью»;
- неправильное отношение к выявляемым в процессе труда системным недостаткам (опасным факторам), которое строится на таких постулатах, как «авось пронесет», «зачем мне лишняя головная боль», «да, ладно, переживем», «мне, что больше других надо?», «моя хата с краю...» и т.п. Кстати сказать, все трагедии в авиации и особенно последние были «сотканы» из опасных факторов, которые долгое время находились на поверхности, но на них не обращали внимания в силу присущего нам менталитета и профессиональной культуры;
- изменения в организацию и содержание производственного процесса и другие вносятся только после наступления негативного авиационного события, отражая присущие нашему менталитету особенности: «пока гром не грянет...», «пока жареный петух не клюнет...», «после драки кулаками...», «быть сильным «задним» умом» и т.д.;
- отношения между подразделениями не учитывают приоритетность каждого из них в обеспечении безопасности полетов.
Нельзя не отметить, что данная культура была сформирована в условиях совершенно другого общественного строя, поэтому новой социально-экономической формации она в принципе отвечать не может. И правильное ее реформирование есть государственная задача. К сожалению, на это внимания не обращают.
Создание СУБП предполагает внедрение в производственную деятельность принципиально нового мышления и новой профессиональной культуры. Основные их характеристики:
- системное представление о происходящих событиях и явлениях в производственной деятельности авиакомпании, отказ от принципа: «назначить стрелочника»;
- создание некарательной производственной среды, обеспечивающей свободный обмен информацией по вопросам БП, отказ от принципа: «ошибся - виноват - наказан». Руководить по формуле «стимул-реакция», где стимул - ошибка специалиста, а реакция - его наказание при полном отсутствии между ними (стимулом и реакцией) интеллектуально-профессиональной прослойки со стороны начальника, в 21 веке является махровым анахронизмом!;
- правильное понимание значимости опасных факторов в профилактике негативных авиационных событий, необходимости их своевременного выявления и устранения (локализации и т.д.);
- осознание персоналом своей новой роли в управлении БП, как основного, но прежде всего оперативного «источника» информации об опасных факторах, отказ от принципа: «ничего не вижу, ничего не слышу, ничего никому не скажу»;
- ответственность за безопасность становится всеобщей при одновременном ее возрастании для руководящего состава. Доклады типа: «Я разобрался в произошедшем, виноват Иванов, и он уже наказан», по меньшей мере, должны считаться не корректными. Из вышеизложенного становится понятным, что формирование производственных отношений, отвечающих задачам управления БП, требует:
- изменить в сознании специалистов систему координат оценки деятельности в области обеспечения безопасности полетов;
- заложить современные представления об эффективности работы по предупреждению негативных авиационных событий;
- убедить каждого руководителя и специалиста в личной заинтересованности перехода к управлению БП. Возникает справедливый вопрос: как сформировать новое мышление и новую профессиональную и корпоративную культуру? Ответ простой - путем широкого использование учения «человеческий фактор» в подготовке персонала и организации производственной деятельности.
Как известно, человеческий фактор (ЧФ) - это учение о надежном и эффективном функционировании системы «человек - машина -среда».
Применительно к авиации оно обеспечивает гармонизацию взаимодействия между такими разноприродными компонентами, как «экипаж - ВС - среда», на основе учета психофизиологических возможностей и ограничений, присущих человеку, при создании каждого элемента авиационной системы.
Учение ЧФ включает три слагаемых:
- законы взаимодействия компонентов авиационной системы, а именно: "экипажа", "воздушного судна" и "среды"
- причины и механизмы нарушения этого взаимодействия;
- методологию разработки профилактических мероприятий.
Основные постулаты учения ЧФ:
- главный компонент авиационной системы (AC) - человек;
- профессиональная надежность летного экипажа и другого персонала - это свойство, формируемое авиационной системой;
- потенциал надежности специалиста определяется его мотивацией, профессиональной подготовкой, профессиональной работоспособностью и развитием профессионально - важных качеств;
- ошибочное действие специалиста есть результат нарушения функционирования АС. Оно является симптом той «болезни», которой АС поражена или «маркером», подчеркивающим наличие в ней опасных факторов;
- специалист имеет право на ошибку, но АС обязана сделать все, чтобы он этим правом никогда не воспользовался или минимизировать последствия ее совершения;
- каждому компоненту АС присущи свои специфические опасные факторы, которые скрытно в нем присутствуют и при определенных условиях трансформируются в причины негативных авиационных событий;
- многоуровневые причины негативных авиационных событий находятся в причинно-следственных взаимоотношениях, при этом выделяются непосредственная, промежуточная и главная (системная) причины;
- основной мишенью профилактических мероприятий служит главная (системная) причина.
Становится очевидным, что применение учения ЧФ в образовательном процессе персонала позволит заложить основы нового мышления и новой профессиональной культуры, обеспечивающих внедрение СУБП.
Третья проблема - понимание объема, содержания и этапности практической работы. Рассмотрение двух предыдущих проблем убедительно показало, что переход к управлению БП - это не только сложный, развернутый во времени процесс, но и процесс, требующий большой и кропотливой работы с персоналом, которая может быть выполнена в несколько этапов. Поэтому важным слагаемым работы в данном направлении является разработка соответствующей программы.
Основные направления работы, которые следует включить в данную программу:
- разработка документальной базы, формирующей некарательную производственную среду;
- внедрение основных положений Руководства по управлению БП в систему подготовки персонала в ЦПАП и подразделениях;
- проведение учебно-методических сборов в подразделениях производственного блока, на которых обсуждаются вопросы создания СУБП;
- рассмотрение (периодически) вопросов, связанных с внедрением СУБП, на рабочих совещаниях и мероприятиях, проводимых в связи с переходом на осенне-зимнюю и весенне-летнюю эксплуатацию ВС;
- обеспечение внедрения системы добровольных сообщений в подразделения (исключительно сложная задача);
- обсуждение проблем перехода к управлению БП и путей их решения в СМИ авиакомпании.
Таким образом, на основе вышеизложенного могут быть обоснованы следующие рекомендации:
1. Требуется разработать программу «нулевого» этапа перехода к управлению БП, обеспечивающую осознание персоналом необходимости внедрения данной инновации в производственный процесс, перестройку мышления и формирование новой профессиональной и корпоративной культуры, рассчитанную на 2008 г.
2. Для обеспечения перехода к управлению БП должна быть проведена большая разъяснительная работа с персоналом, позволяющая ему осознать целесообразность предстоящих изменений.
3. С целью создания условий для успешного функционирования СУБП необходимо внедрить не карательную производственную среду и систему добровольных сообщений во всех производственных подразделениях (такая автоматизированная система эффективно функционирует в летном комплексе).
4. При проведении разъяснительной работы среди персонала шире использовать материалы учения «человеческий фактор» во всех видах его подготовки.
5. В качестве инструментов проведения разъяснительной работы с персоналом задействовать систему подготовки в ЦПАП, учебно-методические сборы руководящего состава, рабочие совещания, специально проводимые конференции, семинары и СМИ авиакомпании.